PATOLOGIE ED INTERVENTI CHIRURGICI
CALCOLOSI URINARIA
La calcolosi urinaria è una patologia molto diffusa nel mondo occidentale, e in Italia in particolare. Si calcola che colpisca circa il 10% della popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile. L'età con maggiore incidenza è quella compresa tra i 30 e i 50 anni. Le recidive sono molto frequenti, tanto da verificarsi in una percentuale che varia, a seconda degli studi, dal 25 al 50% dei casi dopo 5 anni. L'incidenza stimata in Italia è di circa 100.000 nuovi casi all'anno. Tra le cause, viene data molta importanza alla familiarità, a una dieta squilibrata e alla scarsa assunzione di liquidi. L'istituzione di uno "Stone Center" è fondamentale per permettere di concentrare in una stessa sede competenze, tecnologie e strumentario in modo da poter scegliere di volta in volta il trattamento più indicato per ogni tipologia di calcolo e paziente evitando l'errore, ancora oggi spesso commesso, di forzare l'indicazione ad un certo trattamento solo in base alle tecnologie disponibili indipendentemente dalle caratteristiche del calcolo da trattare.DIAGNOSI
La metodica di prima scelta nella diagnosi della calcolosi urinaria è rappresentata dall'ecografia che, se ben eseguita, ci da informazioni sufficientemente dettagliate senza esporre il paziente alle radiazioni.Solo nei casi dubbi o in quelli in cui bisogna decidere la strategia chirurgica più adatta, è necessario eseguire una TAC che in genere da' sufficienti informazioni anche senza mezzo di contrasto, limitando quindi l'esposizione radiologica a carico del paziente. In tutti i casi è necessario il posizionamento di una endoprotesi ureterale a doppio J (detto secondo la dizione inglese "stent") a protezione della via escretrice operata.
COLICA RENALE
I calcoli determinano dolore solo quando causano ostruzione a vari livelli nelle vie urinarie, per lo più nell'uretere il cui diametro è assai esiguo.Un calcolo di grandi dimensioni infatti può non creare alcun disturbo per molto tempo ed accrescersi fino ad occupare a stampo l'intera cavità renale, mentre un piccolo calcolo intrappolato per lungo tempo nell'uretere può causare coliche importanti e portare a gravi danni e alterazioni del rene.
La distensione acuta delle vie urinarie determinata dall'incuneamento di un calcolo provoca la colica. Questa non è altro che la conseguenza del tentativo da parte delle vie urinarie di rimuovere l'ostacolo ed espellere il calcolo mediante violente contrazioni peristaltiche.
La colica è caratterizzata da un dolore fortissimo, spesso associato a nausea e vomito. Quando si presentano febbre e brividi, si è sviluppata una sovra-infezione batterica, che rappresenta la complicanza più seria della calcolosi urinaria ed impone una valutazione urgente da parte del medico: spesso è infatti necessario un intervento endoscopico urgente per risolvere la stasi urinaria. Un'infezione urinaria determinata da una stasi urinaria non trattata in tempo può dare origine infatti ad una setticemia (grave quadro di infezione sistemica determinata dal passaggio dei germi dalle urine nel sangue) con conseguenze molto temibili per la salute del paziente.
RIRS
La litotrissia endoscopica intrarenale per via retrograda (“retrograde intrarenal surgery”, acronimo internazionale “RIRS”) è una procedura endoscopica (senza incisioni cutanee) per il trattamento di calcoli renali di piccole-medie dimensioni. Attraverso l’uretra, si accede alla vescica con lo strumento e quindi attraverso l’orifizio ureterale, si raggiunge l’uretere e il rene. Con l’ureterorenoscopio flessibile, si esplorano le cavità renali e una volta individuato il calcolo, si esegue il trattamento dello stesso con laser ad olmio (la cosiddetta “litotrissia”). A seconda della composizione del calcolo, si può ottenere una completa polverizzazione dello stesso o residuare dei frammenti che vengono asportati con cestelli. Questo intervento generalmente prevede una anestesia generale ed una degenza, nei casi non complicati, di una notte.In tutti i casi è necessario il posizionamento di una endoprotesi ureterale a doppio J (detto secondo la dizione inglese "stent") a protezione della via escretrice operata.
PCNL
La nefrolitotrissia percutanea (percutaneous nephrolitotomy, acronimo internazionale “PCNL”) è un intervento chirurgico endoscopico che prevede la creazione di un tramite tra la cute del dorso e le cavità renali, consentendo l’introduzione di uno strumento endoscopico a fibre ottiche (nefroscopio) all’interno del rene. Utilizzando una telecamera l’operatore visualizza le cavità del rene, evidenzia il calcolo e lo può estrarre/frammentare con apposite sonde, sempre introdotte attraverso il nefroscopio. L’intervento inizia con la puntura del rene con un apposito ago; questo avviene con l’aiuto dei raggi X (radiografia) o degli ultrasuoni (ecografia) che permettono l’esatta localizzazione delle strutture del rene e la scelta della migliore via d’accesso all’interno del rene stesso; è un intervento dedicato ai calcoli più grandi o a calcoli localizzati in calici non facilmente raggiungibili , situati nelle cavità intrarenali. A seconda delle dimensioni, del numero e della durezza del calcolo, può durare da una a due ore; al termine dell’intervento si lascia un drenaggio che fuoriesce dal fianco del Paziente e/o un catetere interno (stent) che collega il rene con la vescica e favorisce il normale deflusso dell’urina; questo dispositivo viene rimosso ambulatorialmente dopo 10/15 giorni, nel corso di una cistoscopia. Seppur “miniinvasivo”, è un vero intervento chirurgico che necessita dei routinari esami preoperatori (esame del sangue, ECG, raggi X al torace…), di un ricovero di circa 3/4 giorni e presenta delle controindicazioni (infezione urinaria, disordini della coagulazione) e delle complicanze (emorragie, lesione di organi vicini) che vanno monitorate attentamente. In caso di calcoli complessi, l’intervento si può programmare in due fasi o può essere seguito dalla frammentazione dei residui con il litotritore extracorporeo.
I TUMORI DELL’ ALTA VIA ESCRETRICE E LORO TRATTAMENTO CONSERVATIVO
I tumori dell’alta via escretice sono quei tumori che originano dalle cellule che rivestono tutta la via urinaria e che si sviluppano nell’ uretere, nella pelvi renale e nei calici del rene. Sono circa il 10% dei tumori uroteliali e dal 20-50 % dei casi si sviluppano in concomitanza con i tumori della vescica. Nei tumori non aggressivi (basso grado) e non infiltranti (trattamento in elezione) si può effettuare un trattamento conservativo endoscopico senza la necessità di rimuovere il rene (nefroureterectomia); in casi selezionati, pazienti con un unico rene o con insufficienza renale cronica o con tumori in entrambi i reni, pur in presenza di tumori aggressivi, si può pensare in base al caso specifico di procedere con il trattamento conservativo. Il trattamento conservativo consiste nell‘ accedere alle alte vie escretrici con l’ ureterorenoscopio flessibile, nell’ effettuare la biopsia della neoformazione e nel trattare i tumori con laser ad olmio o a tullio effettuando una completa ablazione degli stessi. Con un particolare filtro chiamato NBI (narrow band image) è possibile identificare neoformazioni altrimenti non visibili con la comune luce bianca, grazie al tipico effetto ad “uova di rana”, diminuendo così il rischio di recidive e di tumori in fase molto iniziale. Qualora fattibile il trattamento conservativo, anche in base all’ istologia ottenuta, è importante effettuare endoscopie scadenzate nel tempo per trattare eventuali recidive in fase iniziale.